แบบประเมินเกี่ยวกับโรคถุงลมโป่งพอง

แบบสอบถามนี้เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินความผาสุกและการทำกิจวัตรประจำวันของท่านว่าเป็นอย่างไรบ้าง ให้เลือกรูปเหรียญในแต่ละข้อที่ท่านรู้สึกว่าท่านมีอาการจากน้อยไปหามาก
โดย ใช้แทนไม่มีอาการ ใช้แทน มีอาการรุนแรงมากที่สุด

1.ท่านมีอาการไอมากหรือไม่
ไม่ไอ
ไอมาก

2.ท่านรู้สึกมีเสมหะในปอดมากหรือไม่
ไม่มี
มีมาก

3.ท่านรู้สึกมีอาการแน่นอกมากหรือไม่
ไม่แน่นอกเลย
แน่นอกมาก

4.เมื่อท่านเดินขึ้นเนินหรือขั้นบันได1ขั้นท่านรู้สึกหายใจเหนื่อยหรือไม่
หายใจดีไม่เหนื่อย
หายใจเหนื่อยมาก

5.ท่านทำกิจวัตรประจำวันเช่น ล้างหน้า สระผม อาบน้ำที่บ้าน ท่านรู้สึกว่าท่านทำได้หรือไม่
ทำได้ไม่จำกัด
ทำไม่ได้เลยเพราะเหนื่อย

6.ท่านมีความมั่นใจในการออกไปพบปะผู้คนหรือไม่
มั่นใจไม่มีปัญหา
มีปัญหาไม่กล้าออกไป

7.ท่านนอนหลับสนิทหรือไม่
นอนหลับสนิทดี
นอนไม่หลับเลย

8.ท่านรู้สึกกระฉับกระเฉงหรือไม่
รู้สึกมีแรงดีมาก
รู้สึกอ่อนเพลียและล้า ไม่มีแรง

นโยบายและการประมวลผลข้อมูล